我省建立社保反欺詐立體綜合防控網

發表時間： 2017-01-10 09:00 來源：市社保局清城區直屬分局 　　

社保基金是廣大人民群眾真正的“養命錢”“救命錢”，但近年來越來越多不法分子將社保基金視為“唐僧肉”，試圖通過不正當途徑騙取社保基金。

面對不斷增多且手段越來越專業化的社保欺詐行為，我省大力完善社保反欺詐工作機制，積極創新社保反欺詐工作方法手段，多措并舉，形成了強有力的社保反欺詐立體綜合防控網。

法律體系不斷完善 機構騙保最高處五倍罰款

隨著我國社會保險事業的不斷發展，社會保險基金征繳、核算、支付業務越來越繁重，涉及金額也越來越大。由于社會保險基金管理涉及的環節多、鏈條長，風險點自然增多。個別不法企業和個人利用當前社會保險業務中容易忽視的環節甚至漏洞實施欺詐行為，給社會保險基金造成損失。

近年來，隨著國家不斷完善相關法律法規，我省社會保險基金監督立法工作也逐步健全。

2014年4月24日第十二屆全國人大常委會第八次會議通過立法解釋，首次明確社會保險欺詐按照詐騙罪追究刑事責任，大大提高了騙保行為的違法成本。2016年3月31日，《廣東省社會保險基金監督條例》已由廣東省第十三屆人民代表大會常委會第二十五次會議修訂通過，自2016年7月1日起施行，社會保險服務機構“騙保”行為最高處五倍罰款，用人單位和個人“騙保”將移送公安，嚴重的要入刑，“騙保未遂”也要承擔法律責任。

《廣東省社會保險基金監督條例》明確任何單位和個人不得有下列行為：瞞報、漏報社會保險費繳費基數、人數，或者以發放補貼、簽訂協議等形式拒不履行社會保險登記、繳費義務；通過虛構勞動關系、偽造證明材料等方式獲取社會保險參保和繳費資格；偽造、變造個人檔案材料、身份證明、病歷資料、鑒定意見、支付憑證、信息數據等，騙取社會保險待遇；違反規定重復領取社會保險待遇；冒用他人身份和社會保險證明騙取社會保險待遇；出借本人社會保險證件協助他人或者單位騙取社會保險待遇；隱瞞喪失領取條件的事實，領取社會保險待遇；其他侵害社會保險基金安全的行為。

社會保險基金監督立法體系的完善，為社保反欺詐工作的開展提供了強有力的法律支撐。

工作機制日趨成熟 多部門聯動構筑監管天網

某地社保局開展異地住院醫療費零星報銷業務檢查，發現3人偽造其親友在中山一院、中山腫瘤醫院、廣東省第二中醫院的住院醫療收據及住院資料，通過辦理醫療零星報銷業務騙取醫療保險基金。該區社保局隨即向公安部門報案，并由該區公安局進行刑事偵查，經查實該3人利用其親屬參保人身份多次偽造住院醫療收據及住院資料騙取醫保基金，案件涉及騙取醫保基金30.47萬元，最終被以詐騙罪判處有期徒刑并處罰金。

為了更好發揮多部門聯合執法的優勢，2015年7月17日，省人力資源和社會保障廳與省公安廳聯合下發《轉發人力資源社會保障部公安部關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》，達成“協作查處、案件移交、信息共享、機制建設”等合作機制，共同推動社會保險欺詐案件查處移送工作。2016年1月13日，省人力資源和社會保障廳與省公安廳成立廣東省社會保險反欺詐領導小組，標志我省人社部門與公安機關正式聯合建立社保反欺詐工作機制。

此外，我省還建立了部門間數據共享比對機制，各地社保部門與公安、民政、衛計等部門定期進行數據比對，核實死亡信息，與醫療機構定期進行數據比對，核實就醫及生育信息，與地稅、工商等部門定期進行數據比對，核實企業信息及勞動者就業信息，社會保險行政部門與經辦機構定期進行數據比對，核實勞動者失業及工傷信息等。建立社保大數據分析核查機制，省人力資源和社會保障廳、省社保局集中各統籌區社保數據進行綜合匯總，對險種內及險種間社保數據進行比對分析，核查重復領取待遇及其他喪失待遇領取資格情況。建立全面風險管理機制，各地社保部門外部加強社保稽核，內部強化風險防控管理，由內及外、由外及內綜合防控查處社保欺詐行為；完善社保基金監督機制，充分發揮人大監督、行政監督、審計監督、社會監督、內部稽核等共同對社保欺詐行為進行防控和打擊。

在不斷探索過程中，我省社保反欺詐的工作機制日趨成熟。

工作手段創新多樣 大數據讓騙保無處遁形

某市人力資源社會保障局在運用醫保智能審核系統對定點醫藥機構聯網結算數據進行分析時發現，有6家定點醫藥機構相關數據存在疑點。該市人力資源社會保障局隨即協調市食品藥品監管部門、衛生部門開展聯合執法檢查，并聘請會計師事務所協同進行專項審計，同時要求該6家機構對自準入定點機構起的門診特定病種聯網結算情況進行自查。經自查，該6家機構承認其存在串換藥品的違規行為，并主動退還涉嫌違法獲取的醫療保險基金200多萬元。該市社保中心隨即與該6家醫藥機構全部解除服務協議。該市人力資源社會保障局以涉嫌構成《中華人民共和國刑法》第266條之詐騙罪，將該案件移交公安機關立案偵查。目前該案已由公安機關立案。

醫保智能審核系統大數據分析的應用，是社保反欺詐工作面對復雜多樣的欺詐行為的“新武器”。我省逐步建立了創新多樣的工作手段，切實維護社保基金免遭損失。

一是利用社會保險基金監管系統，核查重復領取社保待遇、疑似死亡領取養老金等疑點信息，推動以社保基金監管軟件聯網應用為核心的非現場監督體系建設；二是開發醫療保險智能監控系統及稽核內控系統，利用信息技術手段自動核查醫療保險違法違規行為及社保數據變化異常情況；三是建設使用異地就醫直接結算系統、社保待遇領取資格認證跨地區協作系統、社會保險關系轉移接續系統等異地業務協作系統，加強對各級社保經辦業務異地核查，重點防控各級社保業務經辦風險；四是踐行大數據管理理念，充分利用社保大數據管理優勢，及時比對核查發現社保欺詐行為；五是強化待遇領取人員領取資格認證工作，利用人臉識別、指紋認證等技術提升認證水平，與郵儲機構等社會服務機構加強合作完善認證方式及擴大認證覆蓋面；六是加強社保稽核力度，對高齡領取待遇等特殊群體定期進行實地稽核或探訪，委托會計師事務所等中介服務機構定期進行實地稽核；七是加強社保政策宣傳力度，暢通投訴舉報渠道，充分發揮社會監督優勢，加大打擊查處力度，對投訴舉報發現的騙保案件積極查處；八是提高社保經辦業務內控監督檢查頻率及擴展檢查范圍，對高風險經辦業務實行定期專項檢查，并據此及時完善規范各項業務申辦流程及相關申報材料，防范業務經辦差錯及相對人欺詐行為。

監督社保欺詐行為需要全社會的共同參與

社保基金絕非“唐僧肉”

公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇、獲取社會保險基金支出過程中，單獨或者共同故意向社會保險經辦機構提供虛假情況致使社會保險基金損失，應當承擔相應法律責任。

隨著社會保險基金這塊“蛋糕”越做越大，其在作為穩定社會的“減震器”、保證社會勞動力再生產順利進行、合理調節社會收入差距、有效促進經濟、社會文明發展等方面的功能愈發明顯，但社保基金絕非“唐僧肉”。針對社會保險欺詐行為，省人力資源和社會保障廳稱，任何組織和個人均有權對違反社保基金相關法律、法規的行為進行舉報、投訴，可通過信件、電話、網站、上門等途徑，向廣東省各級人力資源社會保障行政部門和社會保險經辦機構進行舉報、投訴。舉報人、投訴人的合法權益依法受到保護，任何組織和個人不得阻撓、壓制或者打擊報復舉報人、投訴人。有關部門將對舉報人的信息予以保密。

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